近日，上海市第一中级人民法院审结了一起涉及医院的公共场所管理人责任纠纷上诉案。患者在住院期间，坠楼不幸身亡，家属将涉事医院告上法庭，一审法院认定医院未尽安全保障义务，判决医院承担15%的赔偿责任。二审认定医院已尽到合理的安全保障义务，从而改判驳回家属方要求医院赔偿的诉讼请求。

应该说，这样的判决，不但维护了医院方的合法权益，更维护了法律尊严，对遏制“何地发生伤亡，何地就应赔偿；人死为大，我死我有理”这种所谓约定俗成的不合理赔偿规则，是很有积极示范作用的。

具体到这个案例，二审中双方都没有提出新的证据，基于同样的事实认定，二审为何改判？不是因为窗户护栏高度合规，也不是因为窗户安装的限位器，而在于二审法官和一审法官，对于同一护理措施，认定是否尽到审慎注意义务的观点不同。一审认为没尽到，二审认为尽到了，这，才是关键。

由此，我们可以引出，在这类患者坠楼事件中，作为普通医院，而非精神病专科医院或普通医院的精神病专科病区（此类医院由于其特殊性，本文暂不讨论），基于其开放性和公共性的特点，其安全保障义务究竟如何？实践中，又该如何做，才算尽到安全保障义务呢？

       安全保障义务，又称“保安义务”，“安全关照义务”或“一般安全注意义务”，是指保障义务人应尽的在合理限度范围内使他人免受人身及财产损害的义务，其理论基础主要包括“危险来源与风险控制说”，“收益与风险一致说”等。在我国大陆地区，2001年王某、张某诉上海银河宾馆赔偿纠纷案以判决的方式首次确认了宾馆对住客负有保障其人身安全的合同附随义务。2003年颁布的《人身损害赔偿司法解释》第6条，首次以司法解释的形式明确规定了安全保障义务的内容、范围、归责原则、第三人侵权的补充责任等，初步构建起了安全保障义务的规范体系。2010年实施的《侵权责任法》，其中第三十七条，首次将违反安全保障义务的侵权责任作为一个独立的侵权类型进行了规定。2021年起实施的《民法典》，其中关于安全保障义务的侵权责任，吸收了原《侵权责任法》的规定，体现在第一千一百九十八条中：

因此，公共场所的安全保障义务，来源于法定。

       那么医院是否属于前述规定中的公共场所呢？此问题先前曾有争议。从理论上来说，负有安全保障义务中的公共场所，应当具有如下特征：一是公开性，公共场所必然是向不特定的主体进行开放，可由公众随时出入、停留和使用，而非限制为小范围的私人场所；二是管理性，即公共场所并非无人监管，而是处于对其享有部分权属的特定人或组织的管理之下；三是服务性，即以向公众提供有偿或无偿的服务为显著特点。而医院作为向不特定人群开放，提供医疗服务的有人管理场所，完全符合前述三个特征。结合2020年起实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第四十六条规定，“医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序”。该条更是以法律的形式，明确了医疗机构公共场所的属性。因此，笔者认为，当前，无论从理论抑或法条规定上，医疗机构属于公共场所无需争议。

       最后，从司法实践来看，住院患者坠楼引发的诉讼，审理的法院几乎都是以“侵权责任纠纷”下的“违反安全保障义务责任纠纷”作为审理案由。因此，也更加印证了医院作为责任主体，对其管理的场所所负有的，法定的不可推卸的安全保障义务。

       医院的安全保障义务包括两个方面，一是“物”的安全保障义务，即医院应当对建筑物、配套设施和设备等的安全性负有保障义务。二是“人”的安全保障义务，即医院应当配备适当的人员为患者提供预防侵害的保障。

        坠楼是一个中性的事实描述，对坠楼者的主观心态，无法从这一事实描述中直接推断。尽管现实中，大部分坠楼身亡患者，可能为主观寻求结束自己生命的心态，但此种推测，仅可作为一般民众日常言论谈资中的推定，亦可作为医患双方寻求和解时的事实认定。而一但医患双方因此事件对簿公堂，作为严肃的司法审判活动，则必须严格按照证据来推断。一般来说，这种坠楼事件多发生在夜间，且周围人少，坠楼地方往往又偏僻。患者被发现时，多已经失去生命体征，故患者在坠楼前一刹那的心态，根本无从得知，具体的坠楼过程，也往往无从考证。除非患者坠楼前有遗书，或坠楼处有完整监控等直接证据，否则，很难直接认定为跳楼自杀，只能先认定为意外坠楼。对此，我们分别来考量这两种情况的医院安全保障义务。

 【 Case1】对于有证据直接证明为自杀的，医院一般无需对此承担安全保障义务

   自杀，是指个体在长期而复杂的心理活动作用下，蓄意或自愿采取各种手段来结束自己生命的危险行为。是行为人主动追求死亡结果的心态，属于被害人故意造成的损害。对于此类故意行为，现实中根本做不到完全防范，对于一个自杀意愿强烈的行为人，即使处在二十四小时的严密监控下并且限制其人生自由，其仍然有自杀成功的可能性，更何况是作为公共场所的普通医疗机构，既不可能对每位患者都严密监控，也不可能限制患者人身自由。因而对普通医疗机构苛以完全防范患者自杀的义务，显然是强人所难。按老百姓朴素的语言来说“只要一个人想死，谁也拦不住啊，那大河也没有盖子呀！”

       从侵权责任法律的角度，《民法典》第一千一百七十四条明确规定：损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。从侵权责任四要件来说，由于死亡的结果是患者自身追求并自主实施所导致，即使医院在设施或护理措施上有瑕疵，和医院的行为（无论是作为或不作为行为）没有法律上的因果关系，因此医院亦不承担侵权责任。

 【 Case2】对于没有证据直接证明为自杀的，医院需证明尽到相应的安全保障义务

  现实中，此种情况是大多数。因而，当患方主张不是自杀，而是意外坠楼时，这类事件就转为对医院安全保障义务的考量，医院因此就需从物和人两方面，举证证明尽到了相应的安全保障义务，从而要求免责。这种情况下，根据患者情况的不同，还可以再细分三种情况。

普通患者，指的是因常规疾病住院，期间言语、情绪、行为均无明显异于一般常人的患者。此类患者为住院群体中的大多数，其住院目的简单而明确，自主意识强烈，医院对此类患者并不限制人身自由。简而言之，就是“除了生病，其他都正常”之人，针对此类患者，医院需尽基础安全保障义务，从物的角度，保证医院环境设施达标，对损坏的设施及时修理，避免遗留使用方面的安全隐患。从人的角度，医护人员各项巡查检视工作按规定定时定点完成，保证患者针对其本身疾病得到适当的诊治即可。

高危患者，指的是因常规疾病住院，但期间言语、情绪、行为均明显异于一般常人的患者。此类患者为住院群体中的少数，其住院目的虽简单而明确，但自主意识较差，医院对此类患者也不能限制人身自由。简而言之，就是“除了生病，情感不稳定”之人，最常见的，就是抑郁症患者。针对此类患者，医院除需尽基础安全保障义务外，从人的角度，还需提供比一般患者更多的审慎注意义务，医护人员需对此类患者多加关注，并采取相应的措施，使患者得到严加看护。

       特殊患者，指的是虽因普通疾病住院，但既往有明确精神疾病史或目前正处于精神疾病发作期的。此类患者为普通住院群体中的极少数，其来普通医院住院目的仅为诊治普通疾病，但因合并有明确的精神疾病，其在住院期间极有可能在非自主意识支配下的，做出自伤自残的行为，包括坠楼。根据《精神卫生法》第四十八条：“医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。”故此，普通医院并不能拒收此类患者因普通疾病而住院。并且除非“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施（《精神卫生法》第四十条）。”否则，无论从普通医院病房硬件条件也好，还是从《精神卫生法》的规定也好，对此类患者采取持续性限制人身自由的措施，并不现实。而此类患者坠楼事件发生前，往往事发突然，难有征兆，简而言之，就是“防不胜防”之人，因而，针对此类患者，医院除需尽基础安全保障义务外，从人的角度，还需提供比高危患者更高的审慎注意义务，医护人员需对此类患者重点关注，并采取严密的措施，如充分向家属告知患者可能风险，嘱患者家属做好守护工作，使患者得到严密看护。

    尽管对于明确为自杀的患者，医院一般无需担责，但这类有直接证据证明患者为自杀的事件，毕竟极少。现实中，往往是无法认定坠楼者主观意图的，为此，医院方面对安全保障义务的履行是否到位，成为最终考量医院是否承担侵权责任的关键问题，为此，笔者提出如下合规建议：

       上述四步骤紧密联系，无缝衔接，目的为尽量避免患者坠楼事件的发生，一旦发生，对分清医院双方的责任，亦希望有一定帮助。